REBTアサーション・ファシリテーター養成研修申込フォーム

*は必須項目です。

■ 受講回* —以下から選択してください—理論・演習編（2017年2月26日(日)）ロールプレイ編（2017年6月18日(日)）

■ 氏名*
■ ふりがな*

■ 通常連絡先
　メールアドレス（PCまたは携帯）*
　予備メールアドレス（PCまたは携帯）
　予備メールアドレスは、上と異なるアドレスをご記入ください。無料メールアドレス（yahoo、hotmail、gmail等）や行政機関、研究機関のメールアドレスは、スパムメール障壁や機関のセキュリティ設定によってメールの不達が起こることがあります。これらを通常連絡先にされるときには、予備メールアドレスの登録を強く推奨します。

■ 資料送付先
　住所種別* 職場自宅その他
　〒（半角）* 　都道府県* —以下から選択してください—北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県その他
　住所1*
　住所2（建物名/部署）

■ 緊急連絡先1（なるべく携帯電話）
　電話番号（半角）*
　種別* 携帯自宅その他
　緊急時（やむを得ない事情による日時・場所の変更等）の連絡にのみ使用します。日中連絡がつきやすい電話番号をお書きください。

■ 緊急連絡先2
　電話番号（半角）*
　種別* 携帯自宅その他
　緊急連絡先1で連絡がつかないときに使用します。

■ 申し込み者区分* —以下から選択してください—会員（15,000円）学生会員（10.000円）非会員（20.000円）仮会員（15,000円）仮学生会員（10.000円）
　参加申込と同時に入会を希望する非会員は、「仮会員」または「仮学生会員」でお申込の上、24時間以内に入会申込をしてください。受講までに入会が承認されず非会員の料金になる場合には、確認の連絡をさせていただきます。

■ 学会資格* —以下から選択してください—なしREBT心理士補REBT心理士REBTインストラクター

■ 本研修をお知りになったきっかけ（複数可）検索サイト　SNS　各種メーリングリスト　講師等の紹介　受講経験者の紹介　チラシ　学会ニュースレター　その他

■ 備考

■ 注意事項

1. 振込は受講者本人の名義でお願いします。やむを得ない事情により他の名義で振り込まれる方は、備考欄にお書きください。

2. 一度振込まれた受講料は、受講者の都合で返金することはできません。

3. 諸般の事情で予定講師が研修を実施できない場合、他のインストラクターまたはインストラクター候補生等が代講を行います。

4. プライバシー保護の観点から、研修会の録音はご遠慮ください。

5. 原則として机のない会場で実施するので、クリップボード等をお持ちになると便利です。

注意事項をご了解いただける方はチェックしてください*

　入力事項を確認するための自動応答メールが届きます。メールが届かない場合、ご入力いただいた通常連絡先メールアドレスに誤りがある可能性があります。

　いただいた個人情報は厳重に管理し、本学会の事業以外の目的で使用しません。