*は必須項目です。

    ■ 受講回 2016年9月22日(木・祝)

    ■ 氏名*

    ■ ふりがな*

    ■ 通常連絡先
    　メールアドレス（PCまたは携帯）*
    　予備メールアドレス（PCまたは携帯）
    　無料メールアドレス（yahoo、hotmail、gmail等）や行政機関、研究機関のメールアドレスは、スパムメール障壁や機関のセキュリティ設定によってメールの不達が起こることがあります。これらを通常連絡先にされるときには、予備メールアドレスの登録を強く推奨します。

    ■ 資料送付先
    　住所種別* 職場自宅その他
    　〒（半角）* 　都道府県*
    　住所1*
    　住所2（建物名/部署）

    ■ 緊急連絡先1（なるべく携帯電話）
    　電話番号（半角）*
    　種別* 携帯自宅その他
    　緊急時（やむを得ない事情による日時・場所の変更等）の連絡にのみ使用します。日中連絡がつきやすい電話番号をお書きください。

    ■ 緊急連絡先2
    　電話番号（半角）*
    　種別* 携帯自宅その他
    　緊急連絡先1で連絡がつかないときに使用します。

    ■ 領収書発行* 不要要（宛名）

    ■ 申し込み者区分*
    　インストラクター候補生志望の受講希望者（REBT心理士）は、必ず下記受講条件を満たす（A～Cのいずれか1つ以上）ことをご申告ください。インストラクター候補生、インストラクターの方は申告不要です。

    ■ インストラクター候補生志望者（REBT心理士）の受講条件（A～Cのいずれか1つ以上を満たす）

    A) 他団体や国が認定する心理・医療・教育等の対人援助資格：臨床心理士産業カウンセラー社会福祉士/精神保健福祉士医師/歯科医師看護師/保健師/助産師教諭その他

    B) ティーチングアシスタント経験回数20回以上：

    C) 教育・研修委員会が認める：許可理由

    ■ 備考

    ■ 注意事項

    1. 振込先通知メールが送信された日時より7日以内（日祭日を除く）に受講料をお納めください。やむを得ない事情で振込が遅れる場合には、通知メールへの返信として必ず事前にご連絡ください。連絡なく振込が遅れるとき、キャンセルとして扱わせていただく場合があります。

    2. 振込は受講者本人の名義でお願いします。やむを得ない事情により他の名義で振り込まれる方は、備考欄にお書きください。

    3. 一度振込まれた受講料は、受講者の都合で返金することはできません。

    4. 諸般の事情で予定講師が研修を実施できない場合、他のインストラクターまたはインストラクター候補生等が代講を行います。

    5. プライバシー保護の観点から、研修会の録音はご遠慮ください。

    注意事項をご了解いただける方はチェックしてください*

    　　送信が成功すると、ページ下部に「あなたのメッセージは送信されました」のメッセージが入ります。また入力事項を確認するための自動応答メールが届きます。メールが届かない場合、ご入力いただいた通常連絡先メールアドレスに誤りがある可能性があります。

    　いただいた個人情報は厳重に管理し、本学会の事業以外の目的で使用しません。