*は必須項目です。

    ■ コース種別*

    ■ 氏名（例：人生哲子）* 　
    ■ ふりがな（例：じんせいてつこ）*

    ■ 通常連絡先
    　主メールアドレス（PC）*
    　予備メールアドレス（PCまたは携帯）*
    　主メールアドレスはパソコン用アドレスをお書きください（受信エラーの起こりやすいdocomo、ezweb、softbankなど携帯キャリアメールは不可）。予備メールアドレスは、必ず主メールアドレスと異なるアドレスをご記入ください。予備アドレス無記入、あるいは同じアドレスをご記入いただいた場合の連絡不達については免責とさせていただきます。

    ■ 資料送付先
    　住所種別* 職場自宅その他
    　〒（半角）* 　都道府県*
    　住所1*
    　住所2（建物名/部署）

    ■ 緊急連絡先1（なるべく携帯電話）
    　電話番号（半角）*
    　種別* 携帯自宅その他
    　緊急時（やむを得ない事情による日時・場所の変更等）の連絡にのみ使用します。日中連絡がつきやすい電話番号をお書きください。

    ■ 緊急連絡先2
    　電話番号（半角）*
    　種別* 携帯自宅その他
    　緊急連絡先1で連絡がつかないときに使用します。

    ■ 申し込み者区分*
    　リカレント受講申込者（すでに該当講座を修了済）および再履修申込者（該当講座を受講したが未修了）は、各案内ページにて対象に該当するかどうかをご確認の上、同等講座を受講した最後の年度を下記にお書きください。
    　○受講年度(リカレント受講申込者と再履修申込者は必須*)
    　○REBT心理士資格をお持ちですか？（リカレント受講申込者）いいえはい

    　再履修申込者（該当講座を未修了）は、以前の研修にて未出席の日（レポート提出回も含む）すべてにチェックを入れてください。
    　○未出席回(再履修申込者は必須*)第1日第2日第3日第4日第5日

    ■ セカンドコース仮進級申込ですか？いいえはい
    　仮進級の基準を満たしたスキルアップファーストコース未修了者は、仮進級者としてスキルアップセカンドコースの受講申込ができます（別途ファーストコース再履修もお申込みください）。仮進級申込の方は、下記に未出席のファーストコース開催日（レポート提出回も含む）をチェックしてください（第5日を除く2回以内の欠席が仮進級の対象）。
    　○ファーストコース未出席回(仮進級申込者は必須*)第1日第2日第3日第4日
    　

    ■ 備考

    ■ 申込から受講までの流れ

    1. フォームを送信すると、記載していただいた主メールアドレスに自動応答メールが送られます。応答がない場合、ご記入いただいたアドレスに誤りがある可能性がありますので、再度の申込をお願いします。

    2. フォームによる申込より通常5日以内（土日祭日・年末年始を除く）に、事務局より受講の可否と受講料振込先をお伝えするメールを主メールアドレスにお送りします。連絡がない場合、何らかのメールトラブルが発生している可能性がありますので、学会の問い合わせフォームからお問い合わせください。

    3. 受講料振込先を記した上記のメールが届いてから5日以内（一般銀行の休業日を除く）に受講料をお振込ください。万一期限を過ぎる場合には、期限内に学会問い合わせフォームから必ずご一報ください。連絡をいただけず期限内の振り込みがない場合、通告なくキャンセル扱いとさせていただく場合があります。

    4. 振込は受講者本人の名義でお願いいたします。やむをえない事情により他の名義で振り込まれる方は、この申込フォームの備考欄にお書きください。

    5. 振込を確認したことを連絡する個別的なメールはお出ししていません。開催日の1週間前までに、記載していただいた住所に使用テキストをお送りします。万一届かない場合には、問い合わせフォームからご連絡ください。

    6. 領収書は、研修初日付けでお渡しします（名札に添付されます）。

    ■ 注意事項

    1. ご記入いただいた情報（特にメールアドレス等）の不備による申込者の不利益（重要事項の不達による損害等）は免責とさせていただきます。

    2. 一度振込まれた受講料は、受講者の都合で返金することはできません。

    3. 諸般の事情で研修の日時や会場を変更する場合があります。その際はなるべく早く受講者にお知らせします。

    4. 天災などやむをえない事情により開催を短縮、中止する場合があります。おおはばな短縮（全日程の1/3を超える）や中止に至った際は、翌年度から一定期間の同等講座を無料または割引料金にて受講いただける措置を取ることを原則とし、受講料の返金はいたしません。

    5. 諸般の事情で予定講師が研修を実施できない場合、他のインストラクターまたはインストラクター候補生その他が代講を行います。

    6. 研修参加が不適切であると講師等が判断した場合（他の受講生の学習が妨害される、関係者の安全が脅かされる等）、受講をお断りする場合があります。その場合、受講料は返却いたしません。

    7. プライバシー保護の観点から、研修会の録音はご遠慮ください。ただし演習中に使用することがあるので録音機をお持ちください。

    8. 原則として机のない会場で実施するので、クリップボード等をお持ちになると便利です。

    注意事項をご了解いただける方はチェックしてください*

    　入力事項を確認するための自動応答メールが届きます。メールが届かない場合、ご入力いただいた通常連絡先メールアドレスに誤りがある可能性があります。

    　いただいた個人情報は厳重に管理し、本学会の事業以外の目的で使用しません。