動機づけ面接法ワークショップ申込フォーム *は必須項目です。 ■ 受講回* 中級編2(2017年3月12日(日)中級編3(2017年9月18日(月・祝)) ■ 氏名(例:人生哲子)* ■ ふりがな(例:じんせいてつこ)* ■ 通常連絡先 メールアドレス(PCまたは携帯)* 予備メールアドレス(PCまたは携帯) 予備メールアドレスは、上と異なるアドレスをご記入ください。無料メールアドレス(yahoo、hotmail、gmail等)や行政機関、研究機関のメールアドレスは、スパムメール障壁や機関のセキュリティ設定によってメールの不達が起こることがあります。これらを通常連絡先にされるときには、予備メールアドレスの登録を強く推奨します。 ■ 資料送付先 住所種別* 職場自宅その他 〒(半角)* 都道府県* —以下から選択してください—北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県その他 住所1* 住所2(建物名/部署) ■ 緊急連絡先1(なるべく携帯電話) 電話番号(半角)* 種別* 携帯自宅その他 緊急時(やむを得ない事情による日時・場所の変更等)の連絡にのみ使用します。日中連絡がつきやすい電話番号をお書きください。 ■ 緊急連絡先2 電話番号(半角)* 種別* 携帯自宅その他 緊急連絡先1で連絡がつかないときに使用します。 ■ 申し込み者区分* —以下から選択してください—会員(6,000円)学生会員(6,000円)非会員(6,000円)オブザーバー協力者の会員(無料) ■ 動機づけ面接法指導に関する経験(オブザーバー協力者のみお書きください) ■ 学会資格* —以下から選択してください—なしREBT心理士補REBT心理士REBTインストラクター ■ 備考 ■ 注意事項 振込は受講者本人の名義でお願いします。やむを得ない事情により他の名義で振り込まれる方は、備考欄にお書きください。 一度振込まれた受講料は、受講者の都合で返金することはできません。 諸般の事情で予定講師が研修を実施できない場合、他の動機づけ面接法専門家が代講を行います。 プライバシー保護の観点から、研修会の録音はご遠慮ください。 机のない会場で実施する可能性がありますので、クリップボード等をお持ちになると便利です。 注意事項をご了解いただける方はチェックしてください* 送信が成功すると、ページ下部に「あなたのメッセージは送信されました」のメッセージが入ります。また入力事項を確認するための自動応答メールが届きます。メールが届かない場合、ご入力いただいた通常連絡先メールアドレスに誤りがある可能性があります。 いただいた個人情報は厳重に管理し、本学会の事業以外の目的で使用しません。