動機づけ面接法ワークショップ申込フォーム

*は必須項目です。

受講回*

氏名(例:人生哲子)*

ふりがな(例:じんせいてつこ)*

通常連絡先
 メールアドレス(PCまたは携帯)*
 予備メールアドレス(PCまたは携帯)
 予備メールアドレスは、上と異なるアドレスをご記入ください。無料メールアドレス(yahoo、hotmail、gmail等)や行政機関、研究機関のメールアドレスは、スパムメール障壁や機関のセキュリティ設定によってメールの不達が起こることがあります。これらを通常連絡先にされるときには、予備メールアドレスの登録を強く推奨します。

資料送付先
 住所種別*  職場 自宅 その他
 〒(半角)*  都道府県*
 住所1*
 住所2(建物名/部署)

緊急連絡先1(なるべく携帯電話)
 電話番号(半角)*
 種別*  携帯 自宅 その他
 緊急時(やむを得ない事情による日時・場所の変更等)の連絡にのみ使用します。日中連絡がつきやすい電話番号をお書きください。

緊急連絡先2
 電話番号(半角)*
 種別*  携帯 自宅 その他
 緊急連絡先1で連絡がつかないときに使用します。

申し込み者区分*

動機づけ面接法指導に関する経験(オブザーバー協力者のみお書きください)

学会資格*

備考

注意事項

  1. 振込は受講者本人の名義でお願いします。やむを得ない事情により他の名義で振り込まれる方は、備考欄にお書きください。
  2. 一度振込まれた受講料は、受講者の都合で返金することはできません。
  3. 諸般の事情で予定講師が研修を実施できない場合、他の動機づけ面接法専門家が代講を行います。
  4. プライバシー保護の観点から、研修会の録音はご遠慮ください。
  5. 机のない会場で実施する可能性がありますので、クリップボード等をお持ちになると便利です。

注意事項をご了解いただける方はチェックしてください*

 送信が成功すると、ページ下部に「あなたのメッセージは送信されました」のメッセージが入ります。また入力事項を確認するための自動応答メールが届きます。メールが届かない場合、ご入力いただいた通常連絡先メールアドレスに誤りがある可能性があります。

 いただいた個人情報は厳重に管理し、本学会の事業以外の目的で使用しません。